AFILIACION FECHA DILIGENCIAMIENTO * TIPO AFILIACIÓN PRIMER VEZ REINGRESO INFORMACION PERSONAL SEGUNDO NOMBRE PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO TIPO DE DOCUMENTO * C.C. C.E. T.I. N.U.I.P NUMERO DE DOCUMENTO * LUGAR DE EXPEDICIÓN * FECHA EXPEDICIÓN * FECHA NACIMIENTO * SEXO * FEMENINO MASCULINO LUGAR DE NACIMIENTO * ESTADO CIVIL * SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) UNION LIBRE PERSONAS A CARGO NUMERO DE HIJOS NIVEL DE ESTUDIO * PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICO TÉCNOLOGO PREGRADO POSGRADO ESPECIALIZACIÓN OTRO, CUAL? PROFESIÓN HA REALIZADO CURSOS COOPERATIVISMO? * SI NO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA * APARTAMENTO BLOQUE TORRE INTERIOR CASA BARRIO ESTRATO 1 2 3 4 5 6 TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR CIUDAD * DEPARTAMENTO * Correo electrónico Botones de la sección ACTIVIDAD ECONOMICA OCUPACION * ASALARIADO PESIONADO ESTUDIANTE INDEPENDIENTE OTRA ACTIVIDAD CIIU NOMBRE DE LA EMPRESA PARA LA CUAL TRABAJA: FECHA DE INGRESO TIPO DE CONTRATO TERMINO DEFINIDO TERMINO INDEFINIDO OBRA O LABOR PRESTACIÓN DE SERVICIOS APRENDIZ OCACIONAL DE TRABAJO CARGO DIRECCION CIUDAD DEPARTAMENTO TELÉFONO MANEJA RECURSO PÚBLICOS * SI NO ¿ES USTED UNA PERSONA PUBLICAMENTE EXPUESTA( Funcionario publico de alta jerarquía) * SI NO DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA DOMICILIO OFICINA CORREO ELECTRÓNICO OTRA Botones de la sección Texto INFORMACIÓN SOCIOECONOMICA INFORMACION FINACIERA AL: SUELDO O PENSIÓN * HONORARIOS OTROS DETALLE OTROS INGRESOS EGRESOS MENSUALES(Educación, cuotas prestamos, arriendos) INMUEBLES VEHÍCULOS OTROS ACTIVOS PASIVOS(Deudas) TIPO DE VIVIENDA: PROPIA ARRENDADA FAMILIAR NOMBRE PROPIETARIO VALOR COMERCIAL HIPOTECA SI NO A FAVOR DE: POSEE VEHICULO SI NO MARCA: MODELO PLACA TIPO PRENDA SI NO A FAVOR DE: VALOR COMERCIAL: Botones de la sección OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA FIRMA HUELLA HUELLA REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA * Opción 1 Opción 2 CUALES: Botones de la sección Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar
